ambulance

Depuis le rapport d’information déposé par la Commission des Affaires Sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le transport de patients du 27 novembre 2014 et alors que la Cour des comptes avait, dès 2012, estimé que 450 millions d’euros pourraient être économisés sur le transport des patients, les Caisses primaires d’assurance maladie multiplient les contrôles de sociétés d’ambulances.

Dans ce contexte, une société d’assurances de Seine Saint-Denis a été informée de la mise en œuvre de la procédure conventionnelle devant la Commission locale de concertation de transport sanitaire privé.

En effet, suite à un contrôle, la Caisse primaire d’assurance maladie avait retenu plusieurs anomalies telles que : un non-respect de l’abattement lors de transports simultanés, une facturation non conforme au tableau des distances, des transports réalisés en VSL mais facturés en ambulance, des transports fictifs, etc.

Un travail minutieux revenant sur lesdites anomalies listées par la Caisse et les règles de droit en la matière ont permis la rédaction d’un mémoire étayé prouvant qu’aucune irrégularité n’avait été commise.

La société, qui encourait un déconventionnement, n’a finalement été sanctionnée que par un avertissement.

En cette matière technique il est primordial d’avoir, avant même que soit saisie la juridiction compétente, les bons réflexes afin de démontrer aux Caisses la bonne foi de la société et les éventuelles erreurs qui auraient pu être commises par les Inspecteurs.

L’urgence doit être spécifiée dans les transports sanitaires distants de plus de 150 km

(Cour de cassation, 2^ème civ.,  18 juin 2015)

   Un assuré s’était vu refuser le remboursement par sa Caisse primaire d’assurance maladie des frais de transports exposés pour un trajet de plus de 150 km alors que celui-ci disposait d’une prescription médicale.

   L’assuré a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale compétent qui a considéré que, quand bien même la prescription de transport litigieuse n’avait pas fait l’objet d’une entente préalable, elle revêtait un caractère d’urgence puisqu’il s’agissait d’organiser le retour de l’assuré à son domicile après une grave opération.

    La Haute juridiction casse et annule ledit jugement en considérant que, conformément aux articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale « il ne peut y avoir de prise en charge, en l’absence d’accord préalable de l’organisme, que si l’attestation de l’urgence figure dans la prescription médicale de transport ».

   Ainsi, les assurés et ambulanciers doivent être très attentifs à ce que soit expressément noté le caractère d’urgence dans la prescription médicale de transport. A défaut, les caisses pourront valablement refuser la prise en charge du transport dès lors que leur accord préalable n’aura pas été obtenu comme cela doit être le cas pour tout déplacement de plus de 150 km.

    L’urgence ne se présume pas, elle doit être expresse !