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La question de la conciliation entre le respect des droits de la défense et le secret médical est toujours délicate.

Dans un arrêt du 15 novembre 2022(n°441387), le Conseil d’Etat vient apporter de nouvelles précisions.

Le secret médical est défini au travers de plusieurs dispositions du Code de la santé publique, et notamment l’article R. 4127-4 du Code de la santé publique qui énonce :

« Le secret professionnel institué dans l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris »

Les faits étaient les suivants :

• A.B., assuré auprès de la société Macif assurances, a été victime le 7 octobre 2014 d’un accident de la circulation impliquant un poids-lourd assuré, auprès de la société Axa assurance ;
• il a fait l’objet d’une expertise médicale amiable réalisée par un médecin expert mandaté par la société Macif assurances, dont le rapport a été communiqué à celle-ci ainsi qu’à l’intéressé, puis transmis à la société Axa assurance ;
• ne souhaitant pas poursuivre la procédure amiable, M. A.B. a assigné la société Axa assurance devant le juge des référés du tribunal qui a ordonné une expertise, confiée à un Expert judiciaire. L’Ordonnance de référé lui confiait notamment pour mission de recueillir « toute information orale ou écrite des parties : se faire communiquer puis examiner tous documents utiles dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatifs au fait dommageable dont la partie demanderesse a été victime » , tout en précisant que « la communication de toute pièce médicale à un tiers était subordonnée à l’accord de la personne concernée » .
• au cours de la réunion d’expertise, le médecin-conseil de l’assureur a remis à l’expert judiciaire, le rapport du médecin – conseil mandaté par la MACIF, remise à laquelle M. A.B. s’est opposé.

La victime A.B a alors porté plainte devant la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins contre le médecin conseil, pour violation du secret médical dans le cadre de cette expertise judiciaire.

Cette dernière a infligé la sanction du blâme au médecin conseil. Celui-ci a interjeté appel. La chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a annulé la première décision et rejeté la plainte de la victime aux motifs que « le secret médical n’a pas été méconnu dès lors que l’obligation de respecter le secret médical s’appliquait aux deux médecins et que l’échange de telles données couvertes par le secret médical concourait à la bonne administration de la justice ».

La victime a alors formé un pourvoi en cassation : le Conseil d’Etat casse et annule la décision de la chambre disciplinaire nationale, renvoyant l’affaire devant celle-ci.

Le Conseil d’Etat a retenu qu’il résulte de l'article L. 1110-4 du Code de la santé publique relatif au secret médical que le partage d'informations couvertes par ce secret et nécessaires à la prise en charge d'une personne, entre professionnels de santé ne faisant pas partie de la même équipe de soins, requiert le consentement préalable de cette personne, ce à quoi l'article 275 du Code de procédure civile portant sur la production des documents à l’expert ne permet pas, en tout état de cause, de déroger.

Quant à l’intérêt d’une « bonne administration de la justice » qui selon la chambre disciplinaire, justifiait la communication des données médicales, la Haute juridiction considère que l’article 275 du code de procédure civile régissant l’expertise judiciaire ne permet pas de déroger au secret médical posé par l’article L 1110-4 du CSP.

Le consentement préalable de la personne concernée demeurait donc indispensable.

Prudence donc dans les communications…

La Cour de cassation, dans un arrêt rendu le 25 mai 2023 (affaire 22-16.848), a rendu une décision qui présente des implications importantes pour les médecins et l’ONIAM (Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux). Cet arrêt clarifie certains aspects juridiques relatifs à la responsabilité médicale et à l’aléa thérapeutique. Dans cet article, nous examinerons les principaux éléments de cette décision et ses conséquences pour les professionnels de la santé.

Contexte de l'affaire :

Après avoir subi une réparation de la coiffe associée à une acromioplastie sous arthroscopie, la victime a présenté une atteinte de la branche terminale du nerf supra-scapulaire.

Elle a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) et a été indemnisée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l'ONIAM).

Considérant que le chirurgien avait commis une faute, l'ONIAM a assigné le chirurgien et son assureur en remboursement des sommes versées à la victime en estimant qu’il ne s’agissait pas d’un aléa thérapeutique et qu’en conséquence l’indemnisation définitive de la victime ne pouvait rester à sa charge.

La décision de la Cour de cassation :

La Cour de cassation a confirmé la décision de la cour d'appel en retenant la responsabilité du chirurgien dans cette affaire. Dans son arrêt, la Cour a rappelé les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute dont la preuve incombe, en principe, au demandeur. Cette obligation implique notamment de fournir des soins conformes aux données acquises de la science et de prendre toutes les mesures nécessaires pour prévenir les risques inhérents à l'acte médical.

La Cour a également souligné que :

« Cependant l'atteinte portée par un chirurgien, en accomplissant son geste chirurgical, à un organe ou un tissu que son intervention n'impliquait pas, est fautive, en l'absence de preuve par celui-ci d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l'aléa thérapeutique »

Conclusion :

Cet arrêt de la Cour de cassation a des implications significatives pour les médecins. Il rappelle l'importance de respecter les normes professionnelles et de fournir des soins conformes aux données acquises de la science. Les professionnels de la santé doivent être conscients de leur obligation de sécurité envers les patients et prendre toutes les mesures nécessaires pour éviter les risques prévisibles.

Ainsi, la maladresse chirurgicale n’est pas nécessairement non fautive et constitutive d'un aléa thérapeutique dont l’indemnisation relèverait de l’ONIAM.

La Cour de cassation a rappelé, le 8 février 2023 (n° pourvoi 22-10.852), qu’il est interdit au juge statuant sur le maintien d’une mesure d’hospitalisation sous contrainte de porter une appréciation d’ordre médical.

Les faits étaient les suivants :

• en janvier 2021, sur fondement de l’article L. 3212-3 du Code de la santé publique (CSP), une patiente est admise en soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète par décision du Directeur d’établissement et à la demande de son père,
• puis elle est autorisée à effectuer un programme de soins,
• mais, en novembre 2021, le Directeur décide de réadmettre la patiente en hospitalisation sans consentement et saisit le juge des libertés et de la détention en ce sens, sur le fondement de l’article L. 3211-12-1 du CSP.

Sur un pourvoi en cassation du Directeur, la Cour de cassation casse l’ordonnance précédemment retenue : le juge saisi sur le fondement de l’article L. 3211-12-1 du CSP aux fins de se prononcer sur le maintien de l’hospitalisation complète d’un patient doit s’abstenir de porter toute appréciation d’ordre médical.

Elle retient :

« 5. Aux termes du premier texte, une personne atteinte de troubles mentaux ne peut faire l'objet de soins psychiatriques sur la décision du directeur d'un établissement mentionné à l'article L. 3222-1 que lorsque les deux conditions suivantes sont réunies :
1° ses troubles mentaux rendent impossible son consentement ;
2° son état mental impose des soins immédiats assortis soit d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d'une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous la forme mentionnée au 2° du I de l'article L. 3211-2-1.

6. Lorsqu'il est saisi sur le fondement du second texte, aux fins de se prononcer sur le maintien de l'hospitalisation complète d'un patient, le juge doit examiner le bien-fondé de la mesure au regard des éléments médicaux, communiqués par les parties ou établis à sa demande, sans pouvoir porter une appréciation d'ordre médical.

7. Pour prononcer la mainlevée différée de l'hospitalisation complète de Mme [O], après avoir constaté que l'ensemble des éléments médicaux figurant à la procédure justifient la poursuite de la mesure d'hospitalisation complète sous contrainte, l'ordonnance retient qu'il paraît néanmoins adapté à la situation de l'intéressée, qui a déjà passé de longs mois au sein de l'hôpital et qui a été réhospitalisée à la suite d'une rechute, d'ordonner une mainlevée afin qu'à la suite de permissions de sortie qui se sont avérées positives, l'hôpital puisse mettre en place un programme de soins dans l'intérêt de Mme [O], cette mesure pouvant être de nature à lui laisser la possibilité de poursuivre ses études, nonobstant sa pathologie chronique dont elle semble désormais être consciente à l'audience.

8. En statuant ainsi, alors que les certificats médicaux, dont le caractère régulier et circonstancié n'était pas contesté, se prononçaient tous en faveur du maintien de l'hospitalisation complète, le premier président, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés. »

Pour la Haute juridiction dans la mesure où l’ensemble des éléments médicaux communiqués justifiaient la poursuite de la mesure d’hospitalisation complète, le juge ne peut pas invoquer d’autres arguments, aussi pertinents soient-ils.

Il peut en revanche toujours solliciter des éléments médicaux complémentaires.

Le juge doit donc suivre l’appréciation portée par le médecin dans les certificats médicaux.

2023 devrait être l’année de la mise en œuvre de la réforme relative aux autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds.

Les autorités de tutelle et les professionnels devront s’appuyer sur les textes publiés en 2022 et notamment :

• le décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions d’implantation des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie ;

• le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie ;

• l’arrêté du 29 décembre 2022 fixant la liste des interventions chirurgicales relevant de la chirurgie bariatrique et le nombre minimum d’interventions devant être réalisées annuellement par site autorisé pour cette activité.

• l’instruction N° DGOS/R3/2022/271 du 23 décembre 2022 relative à la mise en œuvre de la réforme des autorisations d’activité de traitement du cancer ;

• l’instruction N° DGOS/R3/2022/267 du 19 décembre 2022 relative à la mise en œuvre de la réforme de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en neuroradiologie

• l’instruction N° DGOS/R3/2022/266 du 19 décembre 2022 relative à l’activité de soins de médecine nucléaire

Dans les sociétés civiles de moyens (SCM) entre professionnels de la santé non assujettis à TVA, les redevances versées à la SCM par les associés en contrepartie des services reçus ne sont pas soumises à TVA, en application de l'article 261 B du CGI, sous certaines conditions :

• que ladite société concoure directement et exclusivement à la réalisation de cette activité exonérée ou exclue du champ d'application de la TVA,

et

• que les sommes réclamées aux associés correspondent exactement à la part leur incombant dans les dépenses.

et

• que les services soient rendus aux associés de la SCM.

Or, l’administration fiscale pose une tolérance en précisant que si le montant des recettes assujetties à la TVA perçu par un associé n’excède pas 20% du montant de ses recettes totales, le groupement de moyens peut continuer à bénéficier de l’exonération de TVA au titre des services qu’il rend.

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021 a prévu un nouveau dispositif d’indemnisation pour l’ensemble des professionnels libéraux en cas d’arrêt de travail.

Ainsi à partir du 1er juillet, comme pour les salariés du privé ou les indépendants, les professionnels de santé libéraux du secteur médical bénéficieront d’une indemnisation dès le 4e jour d’arrêt de travail pouvant aller jusqu’au 90e jour, le régime invalidité décès de la CARMF prenant alors le relais.

Le texte dispose que le montant de l’indemnisation sera égal à 50 % du revenu d’activité (plafonnés à trois plafonds de Sécurité sociale), avec une indemnité journalière pouvant aller jusqu’à 169 € par jour au maximum.

Il était temps !

La société civile de moyens (SCM) est très largement répandue chez les professionnels de la santé.

Elle leur permet de mettre en commun les moyens nécessaires à leur exercice professionnel libéral.

Une redevance, correspondant au coût des prestations fournies, est versée par les associés à la société.

Si l’objet social de la SCM est respecté, à savoir la mise à disposition à ses membres des moyens nécessaires à leur profession, la SCM n’entre pas dans le champ d’application de l’impôt sur les sociétés.

En revanche, tel n’est plus le cas si la SCM met des moyens à la disposition de tiers non associés moyennant rémunération.

Dans ce cadre, la SCM pourrait se voir assujettie à l’impôt sur les sociétés -sauf si le nombre d’opérations non conforme à l’objet social n’excède pas 10% des recettes totales de la SCM.

Le décret n° 2021-747 du 9 juin 2021, publié au journal officiel le 11 juin 2021, fixe les conditions de constitution d’un groupement d’employeurs au sein d’une SISA.

En application de l’ordonnance du 12 mai 2021, ce décret permet aux SISA de salarier les assistants médicaux et « tout professionnel de santé ou non pour favoriser leur développement dans des zones connaissant des difficultés de démographie médicale et la prise en charge globale ».

Ce nouveau décret apporte des précisions quant à la mise en place d’un groupement d’employeurs afin de permettre à la SISA de recruter et partager des assistants médicaux.

Une raison supplémentaire pour franchir le cap de l’installation en SISA !