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Le décret n° 2021-747 du 9 juin 2021, publié au journal officiel le 11 juin 2021, fixe les conditions de constitution d’un groupement d’employeurs au sein d’une SISA.

En application de l’ordonnance du 12 mai 2021, ce décret permet aux SISA de salarier les assistants médicaux et « tout professionnel de santé ou non pour favoriser leur développement dans des zones connaissant des difficultés de démographie médicale et la prise en charge globale ».

Ce nouveau décret apporte des précisions quant à la mise en place d’un groupement d’employeurs afin de permettre à la SISA de recruter et partager des assistants médicaux.

Une raison supplémentaire pour franchir le cap de l’installation en SISA !

L’ordonnance du 12 mai 2021, publiée au JO du 13 mai 2021, vise à apporter différentes modifications au statut des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et Maisons de santé (MSP).

L’ordonnance a pour objet de favoriser le développement des modes d’exercice coordonné et d’assouplir l’encadrement juridique et fiscal.

Parmi les changements majeurs, l’ordonnance prévoit :

• au terme d'une période transitoire d'un an l'obligation de se constituer sous une forme associative – ce n’était qu’une possibilité jusqu’à présent ;
• un dispositif d’exonération fiscale dans les CPTS associatives pour dédommager financièrement les professionnels participant aux missions de soins non programmés, de dépistage, de promotion de la santé prévues dans l’accord interprofessionnel (ACI) de l’Assurance maladie.

Autre nouveauté de taille : faciliter l’embauche salariée de professionnels de santé dans les Maisons de santé pluriprofessionnelles constituées sous la forme de Sociétés de Soins Interprofessionnelles Ambulatoires (SISA) pour mettre en œuvre le projet de santé.

En effet jusque-là les professionnels qui exercent en MSP sont des libéraux – à la différence des professionnels au sein des Centres de santé qui sont salariés.

L’ordonnance prévoit que les SISA peuvent exercer une activité de soins ou tout autre activité contribuant à la mise en œuvre du projet de santé de la MSP au travers de ses salariés.

Il est nécessaire de le prévoir dans les statuts de la SISA qui devra s’inscrire à l’Ordre dont les professionnels salariés dépendent.

A noter que le nombre de médecins salariés exerçant des activités de soins doit toujours être inférieur à celui des professionnels libéraux associés à l’activité de la SISA.

Enfin, l’ordonnance précise d’autres mesures fiscales particulières et incitatives à savoir :

• le bénéficie d’aides spécifiques de l’Etat ou de la CNAM destinées à compenser les charges relatives aux missions par ailleurs redéfinies dans la présente ordonnance et dans le cadre d’une convention tripartie conclue avec l’ARS et la CPAM idoines ;
• l’octroi d’une exonération d’impôt sur les sociétés et la cotisation foncière des entreprises dès lors que le projet de santé est réputé validé par l’ARS, à raison de l’exercice des missions de service public (article 207 17° et 1461 A du CGI).

Il ne reste plus qu’à savoir si ces nouvelles dispositions trouveront leur public sans mettre en danger l’exercice libéral, pierre angulaire de ces structures d’exercice coordonné…

Claire PERILLAUD
 

Dans le contexte général de dématérialisation des données l'ordonnance n°2017-29 du 12 janvier 2017 vient fixer les conditions de destruction des dossiers médicaux préalablement numérisés ainsi que la reconnaissance de la force probante des documents numérisés.

Le code de la santé publique a donc été enrichi des articles L. 1111-25 à L. 1111-31.

Le nouvel article L. 1111-25 CSP prévoit que l’ordonnance s’applique aux " documents comportant des données de santé à caractère personnel produit, reçus ou conservés, à l’occasion d’activité de prévention, de diagnostic, de soins, de compensation du handicap, de prévention de perte d’autonomie ou de suivi social et médico-social. Ces activités doivent être réalisées par :

• Un professionnel de santé,
• Un établissement ou service de santé,
• Un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins,
• Le service de santé des armés,
• Un professionnel ainsi que les établissements ou service du secteur médico-social ou social."

C'est donc un large champ d'application qui est couvert par ces nouvelles mesures !

Avant que ne puisse intervenir la destruction du document comportant des données de santé, celui-ci doit avoir au préalable fait l'objet d'une copie numérique fiable.

Afin que la copie numérique dispose de la même force probante que le document original plusieurs conditions doivent être respectées. Ainsi, la copie est réputée fiable jusqu’à preuve du contraire lorsqu'elle résulte d’une reproduction à l’identique de la forme et du contenu de l’acte et lorsque son intégrité est garantie dans le temps.

Lorsqu’une telle copie numérique est réalisée, le document original peut être détruit avant la fin de la durée légale de conservation ou, à défaut, avant la fin de la durée qui n’excède pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles les données sont collectées et traitées.

Afin de favoriser le recours direct au numérique, le nouvel article L.1111-27 du code de la santé publique prévoit qu'un document créé directement sous forme numérique a la même force probante qu'un document sur support papier s'il est établi et conservé dans les conditions prévues à l'article 1366 du code civil, savoir 

• l'auteur doit être dûment identifié,
• le document doit être établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité.

Depuis le rapport d’information déposé par la Commission des Affaires Sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le transport de patients du 27 novembre 2014 et alors que la Cour des comptes avait, dès 2012, estimé que 450 millions d’euros pourraient être économisés sur le transport des patients, les Caisses primaires d’assurance maladie multiplient les contrôles de sociétés d’ambulances.

Dans ce contexte, une société d’assurances de Seine Saint-Denis a été informée de la mise en œuvre de la procédure conventionnelle devant la Commission locale de concertation de transport sanitaire privé.

En effet, suite à un contrôle, la Caisse primaire d’assurance maladie avait retenu plusieurs anomalies telles que : un non-respect de l’abattement lors de transports simultanés, une facturation non conforme au tableau des distances, des transports réalisés en VSL mais facturés en ambulance, des transports fictifs, etc.

Un travail minutieux revenant sur lesdites anomalies listées par la Caisse et les règles de droit en la matière ont permis la rédaction d’un mémoire étayé prouvant qu’aucune irrégularité n’avait été commise.

La société, qui encourait un déconventionnement, n’a finalement été sanctionnée que par un avertissement.

En cette matière technique il est primordial d’avoir, avant même que soit saisie la juridiction compétente, les bons réflexes afin de démontrer aux Caisses la bonne foi de la société et les éventuelles erreurs qui auraient pu être commises par les Inspecteurs.

Alors que les anciens articles tant L. 4351-1 que R. 4351-2 du code de la santé publique prévoyaient que le manipulateur d’électroradiologie médicale devait exécuter ses fonctions « sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement », la loi dite santé du 26 janvier 2016 est venue modifier les règles d’exercice des manipulateurs d’électroradiologie médicale.

Il résultait des dispositions anciennes :

• que le médecin, sous la responsabilité et la surveillance duquel agissait le manipulateur, n’était pas obligatoirement un radiologue,
• que, dans la mesure où le médecin devait pouvoir intervenir immédiatement, il devait être présent physiquement dans les locaux du cabinet où exerçait le manipulateur.

Le nouvel article L. 4351-1 du code de la santé publique dispose désormais :

« Est considérée comme exerçant la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale toute personne, non médecin, qui exécute sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un médecin, des actes professionnels d’électroradiologie médicale. »

Ainsi, n’est plus mentionnée l’obligation d’un exercice « sous la surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement ».

En revanche, il est aujourd’hui prévu dans la suite de l’article que :

• « Le cas échéant, le manipulateur d’électroradiologie médicale intervient sous l’autorité technique d’un radiophysicien pour les activités de physique médicale mises en œuvre au cours de la préparation ou de la réalisation des actes exposant aux rayonnements ionisants. »
• « Le manipulateur d’électroradiologie médicale peut également, dans le cadre prévu à l’article L. 5126-5 et sous l’autorité technique d’un pharmacien, aider à réaliser des actes définis par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie nationale de pharmacie. »

C’est le décret n° 2016-1672 du 5 décembre 2016 qui a précisé les actes et les activités pouvant être réalisés par les manipulateurs d’électroradiologie médicale. Dans ce cadre, l’article R. 4351-1 du code de la santé publique indique :

« Le manipulateur d’électroradiologie médicale intervient dans les domaines de l’imagerie médicale, de la médecine nucléaire, de la radiothérapie et des explorations fonctionnelles, sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un médecin de la spécialité concernée. »

Ainsi, l’une des nouveautés quant à l’exercice du manipulateur est que désormais, le médecin responsable doit relever de la spécialité de l’acte concerné.

C’est ledit décret qui énumère les actes et les activités concernées à l’article R. 4351-1 du code de la santé publique.

Sans reprendre dans la présente publication l’intégralité desdits actes, il est néanmoins possible de les classifier en trois degrés d’autonomie :

• les actes réalisés sans nécessité de la présence d’un médecin mais sous la responsabilité du médecin de la spécialité concernée,
• les actes réalisés sous la responsabilité du médecin de la spécialité concernée et nécessitant qu’un médecin puisse intervenir à tout moment,
• les actes sous la responsabilité et en présence d’un médecin de la spécialité concernée.

En conclusion, si le décret du 5 décembre 2016 a réduit le champ de la plus grande autonomie qui avait été attribuée au manipulateur d’électroradiologie médicale par l’article L. 4351-1, il n’en reste pas moins que, dans les textes nouveaux, la liberté attribuée aux manipulateurs est plus grande que celle dont ils disposaient avant la loi santé de 2016.

Il est néanmoins aujourd’hui trop tôt pour savoir quelle sera en pratique la place qui sera donnée à ces nouvelles modalités d’exercice tant par les médecins que par les manipulateurs, les établissements de santé et peut-être même les tribunaux !

Un couple a été victime d’un accident de la circulation. Le mari est décédé et l’épouse a été déboutée par la Cour d’appel de Dijon de sa demande tendant à l’indemnisation de la perte de gains professionnels actuels et des souffrances morales et psychologiques nées de l’angoisse d’une mort imminente qu’aurait ressenties son mari entre la survenance de l’accident et celle de son décès. Dans son arrêt du 27 septembre 2016 (n° 15-83309) la Chambre criminelle de la Cour de cassation réaffirme différents principes.

Tout d’abord, elle considère que la Cour d’appel a justifié sa décision dès lors que le préjudice d’angoisse de mort imminente ne peut exister que si la victime est consciente de son état, ce qui en l’espèce n’était pas le cas dans la mesure où le défunt était demeuré inconscient entre l’accident et son décès.

En revanche, la Cour de cassation infirme la décision de la Cour d’appel et retient que « le refus d’une personne, victime du préjudice résultant d’un accident dont un conducteur a été reconnu responsable, de se soumettre à des traitements médicaux, qui ne peuvent être pratiqués sans son consentement, ne peut entraîner la perte ou la diminution de son droit à indemnisation de l’intégralité des préjudices résultant de l’infraction. »

En conséquence, la Haute Juridiction considère que la Cour d’appel aux visas des articles 16-3 et 1382 (anciennement) du code civil a méconnu le sens et la portée desdits textes.

La réparation du préjudice universitaire de l’épouse causé par la mort accidentelle de son mari ne pouvait être limitée en raison du fait qu’elle ait délibérément interrompu les traitements antidépresseurs et thérapeutiques qui lui étaient préconisés par les experts et poursuivi une auto-prescription médicamenteuse conduisant à la dégradation de son état psychologique, ruinant ainsi toute possibilité de restaurer la poursuite de ses études engagées avant l’accident.

Ainsi, la Cour de cassation, une nouvelle fois, réaffirme le refus du principe de la mitigation consistant en l’obligation, pour la victime, de limiter l’importance et l’étendue de son préjudice. La jurisprudence française, contrairement à ce qui est pratiquée dans d’autres pays, retient que la victime n’est jamais tenue de limiter son préjudice dans l’intérêt du responsable. Elle peut donc, par exemple, ne pas se soumettre à un traitement préconisé par les experts pour améliorer son état de santé.

C’est une nouvelle fois la consécration du libre choix du malade quant à son traitement médical en dehors du cas où l’acte est indispensable à la survie et proportionné à l’état du patient.

Un chirurgien orthopédique et traumatologique s’est vu résilier son contrat d’exercice à durée indéterminée par la Clinique dans laquelle il exerçait sans indemnité en lui reprochant une insuffisance d’activité. Le praticien a alors saisi le Tribunal qui a condamné la Clinique au versement de l’indemnité de résiliation prévue contractuellement dans la mesure où le seul motif contractuel permettant une rupture sans indemnité était l’hypothèse d’une sanction ordinale d’interdiction d’un minimum de trois ans d’exercice qui n’était pas le cas en l’espèce. La Clinique a interjeté appel.

La Cour d’appel de Paris, dans son arrêt du 11 mars 2016, ne fait pas droit à la demande de la Clinique et confirme le jugement du Tribunal de grande instance en ce qu’il retient que l’établissement ne peut reprocher au médecin sa faible activité alors qu’il n’était tenu contractuellement à aucun minimum d’activité chirurgicale ni à la réalisation d’un chiffre d’affaires équivalent au praticien avec lequel il partageait sa co-exclusivité.

La Cour ne manque pas de relever que la Clinique ne pouvait d’ailleurs exiger du praticien le respect d’un minimum d’activité chirurgicale au sein de sa spécialité une telle clause violant l’article R. 4127-83 du code de santé qui prévoit qu’un « médecin ne peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ».

Le Conseil constitutionnel avait été saisi le 28 juillet 2016 par la société Eylau Unilabs et le Syndicat des biologistes d’une question prioritaire de constitutionnalité, relative à l’article L. 6222-5 du code de la santé publique qui dispose :

« Les sites du laboratoire de biologie médicale sont localisés soit sur la même zone déterminée en application du b du 2° de l'article L. 1434-9, et au maximum sur trois de ces zones limitrophes, sauf dérogation accordée par le directeur général de l'agence régionale de santé dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat et prévue par le schéma régional d'organisation des soins.

Lorsqu'un laboratoire de biologie médicale comprend des sites localisés en France et à l'étranger, la distance maximale pouvant séparer les sites localisés sur le territoire national de ceux localisés sur le territoire d'un ou plusieurs autres Etats est déterminée par voie réglementaire, en tenant compte des circonstances locales.

Lors de la révision du schéma régional de santé ou lors d'un changement de délimitation des zones mentionnées au premier alinéa du présent article, les conditions dans lesquelles les sites d'un laboratoire de biologie médicale peuvent être maintenus, de manière temporaire ou définitive, sont déterminées par voie réglementaire. »

Les requérants soutenaient que ledit article :

• portait une atteinte injustifiée disproportionnée à la liberté d’entreprendre en ce qu’il prévoit la limitation sur trois territoires de santé limitrophes au maximum des différents sites d’un laboratoire de biologie médicale ;
• portait une atteinte au droit de propriétaire, d’une part, et que le législateur, d’autre part, avait méconnu l’étendue de sa compétence dès lors qu’il imposait, sans prévoir de garantie, la fermeture des sites d’un laboratoire dont l’implantation serait devenue irrégulière en raison d’une révision du schéma régional d’organisation des soins ou d’un changement de délimitation des territoires de santé, les dispositions.

Le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 21 octobre 2016, n° 2016-593, considère :

• qu’il est loisible au législateur d’apporter à la liberté d’entreprendre les limitations liées à des exigences constitutionnelles ou justifiées par l’intérêt général, à condition qu’il n’en résulte pas d’atteintes disproportionnées au regard de l’objectif poursuivi ;
• que par les dispositions contestées, le législateur a entendu garantir une proximité géographique entre les différents sites d’un même laboratoire afin de favoriser la qualité des soins en permettant aux « biologistes responsables » de conserver la responsabilité effective de l’ensemble des phases de l’examen de biologie médicale sur ces différents sites et qu’ainsi le législateur a poursuivi un but d’intérêt général.

Le Conseil des Sages poursuit en indiquant que le législateur, en autorisant l’implantation des différents sites d’un laboratoire, sans en limiter le nombre, sur trois territoires de santé limitrophes, a retenu un bassin de population suffisant pour l’exercice de l’activité de l’activité de biologie médicale.

Enfin, le Conseil constitutionnel précise que les dispositions contestées n’excluent pas que, conformément aux règles de droit commun, l’exploitant d’un laboratoire de biologie médicale, qui subirait un préjudice anormal et spécial en raison de la modification des délimitations d’un territoire de santé ou de la révision d’un schéma régional d’organisation des soins, puisse en demander réparation sur le fondement du principe constitutionnel d’égalité devant les charges publiques.

Le Conseil constitutionnel juge ainsi que les dispositions des premier et troisième alinéas de l’article L. 6222-5 du code de la santé publique ne portent pas une atteinte disproportionnée à la liberté d’entreprendre et qu’elles que sont pas non plus entachées d’incompétence négative dans des conditions de nature à porter atteinte au droit de propriété.

Il valide ainsi lesdites dispositions et les déclare conformes à la Constitution.

Cette décision pourra sans nul doute servir d’appui aux laboratoires de biologie médicale qui subiraient un préjudice lié à la modification des délimitations d’un territoire de santé ou à la révision d’un schéma régional d’organisation des soins.

 Affaire à suivre !